La matériovigilance comme acteur de la culture de sécurité à l'hôpital

Berrué, Marine (2017) La matériovigilance comme acteur de la culture de sécurité à l'hôpital. Thèse d'exercice en Thèses > Pharmacie, Université Toulouse III - Paul Sabatier.

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Résumé en français

La culture de sécurité d'un hôpital est constituée de l'ensemble des manières de faire et de penser de tous les acteurs de santé de l'établissement. Elle a pour finalité d'être en capacité d'anticiper et de gérer le prévu, et de s'adapter à l'imprévu afin d'assurer la sécurité du patient et des soins. L'utilisation des dispositifs médicaux est dépendante de la connaissance technique et de la formation au bon usage des utilisateurs. Les erreurs d'utilisation de dispositifs médicaux représentent une forte proportion des incidents déclarés en matériovigilance. Ainsi, à partir d'exemples concrets de signalements de matériovigilance, l'objectif de ce travail a été d'identifier et d'analyser les causes racines des défaillances rencontrées, en s'intéressant plus particulièrement aux facteurs humains et organisationnels. Les signalements ont été analysés à l'aide de la méthode ALARM (Association of Litigation and Risk Management) et du diagramme Cause-Effet. Les cas ont été présentés sous la forme d'un rapport de comité de retour d'expérience (CREX), qui permet d'examiner des évènements passés via une approche pluridisciplinaire. La réflexion globale autour de ces dysfonctionnements a permis de trouver des solutions et de mettre en place des plans d'actions d'amélioration. La matériovigilance s'intègre dans la démarche de culture de sécurité en participant à l'enrichissement du savoir commun. Elle permet la prise de connaissance des dysfonctionnements par le recueil, la traçabilité et le traitement des signalements des incidents en lien avec les dispositifs médicaux. D'autre part, elle concourt au partage des connaissances de chacun en étant un tremplin pour les retours d'expérience. Le projet commun de culture de sécurité nécessite l'engagement individuel et collectif, de tous, et à tout niveau hiérarchique. En ce sens, culture de sécurité et matériovigilance participent à l'amélioration continue des soins et à la performance globale d'un hôpital.

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